آقای ------------و آقای -----------
طرفین قرارداد به عنوان موجر و مستاجر با توافق کامل اجاره نامه مذکور را فسخ نمودند و بنا به اقرار طرفین مورد اجاره صحیح و سالم تحویل موجر گردید و کل اجاره بهاء و هزینه های آب و برق و گاز و تلفن منصوبه مصرفی تا تاریخ تخلیه تسویه گردید.
به تاریخ ...... ماه سال یک هزار و سیصد و نود و ........ هجری شمسی محل امضاء